Анамнез

Ваше имя и возраст

Сформулируйте Ваш запрос. Какая цель вашего обращения? Какие болезненные задачи Вы хотите решить (можно написать все, что приходит в голову своими словами)

В каком городе, стране сейчас живете?

Сколько раз Вы меняли место жительства (в какие города/страны переезжали)?

На сколько баллов из 10 вы довольны текущим местом проживания? (0-все отлично, 10-все ужасно)

Есть ли у Вас официальный психиатрический диагноз, поставленный мед. учреждением, психиатром? Если да, то какой?

Вы замужем/женаты/есть постоянный партнер, с которым вы живете? Сколько лет вместе?

Есть ли у Вас дети? Если да, то сколько и какой возраст?

Текущая профессия, занятость?

Какой уровень стресса у Вас на работе или в том, чем вы занимаетесь? (0-все отлично, 10-полный стресс)

Бывает ли у Вас свободное время? Если да, то как Вы его проводите?

Сколько часов Вы спите? Хватает ли этого, чтобы полностью отдохнуть, восстановиться?

Какие факторы (люди, обстоятельства, вещи, ситуации) Вас раздражают?

Приведите пример Ваших ценностей в жизни?

Ценность - это то, какую роль вам нравится реализовывать в течение жизни не смотря ни на что. Ценности не имеют финальной точки.

Сколько алкоголесодержащих напитков в неделю Вы выпиваете? (не сужу, не оцениваю, пишите как есть)

1-2 бокала

1-2 бутылки

Сколько никотиносодержащих продуктов в день Вы выкуриваете? (не сужу, не оцениваю, пишите как есть)

1-2 сигареты

5-10 сигарет

более 10

Сколько приемов пищи у Вас в день? Есть ли лишний вес?

можно выбрать несколько вариантов

1-2
3-4
4-5
Есть лишний вес

Сколько раз в год вы бываете в отпуске?

Выберите один или несколько ответов

С каким количеством знакомых/друзей/родственников/знакомых/коллег, вы общались за предшествующие 30 дней? Учитываются все виды контактов: телефон, емейл, личная встреча, соц. сети, смс.

Примерно 2-3 человека
Примерно 5-10 человек
Примерно 10-20 человек
Затрудняюсь ответить, но точно больше 20-ти
Другой вариант

Недостижение поставленных целей в те сроки, которые запланировали, для вас - это:

можно выбрать несколько вариантов ответа

Неприемлемо и равносильно провалу
Показатель того, что запланировал больше, чем мог сделать
Показатель того, что надо было лучше стараться, стремиться, верить
Показатель того, что усилий и действий было совершено меньше, чем нужно было для запланированных целей
Было меньше сил (физических и психических), чем надеялся/ожидал и больше ограничений, которые не учел/не знал о них
Повод сделать выводы, проанализировать, увидеть зоны роста и дальше пытаться делать.

Какие у Вас жилищные условия?

Выберите один или несколько

Арендую комнату
Арендую квартиру
Есть своя жилплощадь (квартира, дом)
Живу с родителями/родственниками
Другой вариант

Как ранее Вы пытались решить запрос, с которым ко мне обратились?

можно выбрать несколько вариантов ответа

С психологом
С астрологом, тарологом
Через Бога, религию, веру
Читаю книги, смотрю видео, слушаю экспертов, людей
Обращался/лась и просил/ла советов у друзей/родных/близких/коллег
Ставил себе запреты, пыталась взять себя в руки и держаться
Другой вариант