Анамнез

1. Ваше имя и возраст

2. В каком городе, стране Вы родились?

3. В каком городе, стране Вы сейчас живете? Сколько лет?

4. Сколько раз в жизни Вы меняли место жительства? Куда переезжали?

5. Есть ли у Вас официальный психиатрический диагноз, поставленный мед. учреждением? Если да, то какой?

6. Вы замужем/женаты? Если да, то сколько лет вместе?

7. Есть ли у Вас дети? Если да, то сколько и какой возраст?

8. Есть ли у Вас родители? Если да, то как часто с ними общаетесь? Или живете вместе?

9. Где и кем работаете? Сколько лет? Какой уровень стресса у Вас на работе? (0-вообще все супер, 10- полный стресс)

10. Бывает ли у Вас свободное время? Если да, то как обычно его проводите?

11. Во сколько Вы ложитесь спать и во сколько встаете?

12. Какие факторы (люди, обстоятельства, вещи, ситуации), Вас раздражают больше всего?

13. Приведите пример Ваших ценностей в жизни?

14. Сколько алкоголесодержащих напитков в неделю Вы выпиваете?

1-2 бокала

1-2 бутылки

15. Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?

1-2 сигареты

5-10 сигарет

16. Сколько приемов пищи у Вас в день? Есть ли лишний вес?

1-2
3-4
4-5
Есть лишний вес

17. Сколько раз в год вы бываете в отпуске?

18. С каким количеством знакомых/друзей/родственников/знакомых/коллег, вы общались за предшествующие 30 дней? Учитываются все виды контактов: телефон, емейл, личная встреча, соц. сети, смс.

Примерно 2-3 человека
Примерно 5-10 человек
Примерно 10-20 человек
Затрудняюсь ответить, но точно больше 20-ти
Другой вариант

19. Какие у Вас жилищные условия?

Арендую комнату
Арендую квартиру
Есть своя жилплощадь
Живу с родителями/родственниками
Другой вариант

20. Как Вы ранее пытались решить запрос, с которым Вы ко мне обратились?

С психологом
С астрологом, тарологом
Через Бога, религию, веру
Читаю книги, смотрю видео, слушаю экспертов, людей
Обращалась и просила советов у друзей/родных/близких/коллег
Другой вариант

20. Попытайтесь сформулировать Ваш запрос ко мне? Цель вашего обращения? (можно написать все, что приходит в голову, идеально-правильно не обязательно описывать)