Анкета нового клиента

Ваше имя и возраст

Из какого вы города/страны?

Сколько раз, когда и куда переезжали?

Сформулируйте, в чем заключается Ваш запрос ко мне?

Как ранее Вы пробовали решить свой запрос?

Выберите один или несколько ответов

Ваша занятость на текущий момент? Кем работаете или нет или декрет по уходу за ребенком

Какой уровень стресса у вас на работе или в том поле деятельности, чем занимаетесь? (0 - без стресса вообще, 10 - абсолютный стресс)?

Один или несколько вариантов ответа

Насколько Вы довольны отношениями в паре/в семье/в любви?

Выберите один или несколько ответов

У меня никого нет и я доволен/довольна
У меня никого нет, но я все время в поиске. Никак не могу найти идеальный, подходящий вариант
Я в отношениях/браке давно и есть проблемы. Даже думала о разводе. Мой спутник меня не понимает, бесит, раздражает, делает не то, не соответствует моим ожиданиям
В отношениях и браке бывают разногласия, проблемы, конфликты, но мы справляемся, с кем не бывает, мы же люди, каждый со своим характером. Но хотелось бы научиться более дружелюбно взаимодействовать, возродить любовь.
Другой ответ

Какой результат по итогам терапии хотите получить?

Выберите один или несколько ответов

Хочу научиться влиять на людей, чтобы они делали то, что мне нужно и стали нормальными.
Чтобы я перестала расстраиваться и переживать из-за людей, их поступков, проблем, обстоятельств.
Хочу проработать свои травмы, тревоги, страхи, неуверенность, самооценку, чтобы происходящее в мире, люди и события меня не растраивали
Избавиться от зависимости: пищевой (похудеть), алкогольной, эмоциональной, шопоголизм
Стать спокойнее, быть счастливее, перестать злиться на окружающих и на себя
Найти призвание, научиться добиваться поставленных целей, выполнять намеченные планы, чтобы успеть все запланированное в этой жизни, быть эффективной
Перестать конфликтовать с родителями и не испытывать чувства вины
Другое

Сколько алкоголя вы употребляете?

(не сужу, не оцениваю и не критикую - пишите как есть. Это нужно для диагностики психоэмоционального состояния)

Вообще не употребляю алкоголь никогда

1-2 бокал в год

1 бокал в месяц

1 бутылку в месяц

1 бутылку в неделю

Больше 2-3 бутылок в неделю

Сколько никотиносодержащих средств вы употребляете (сигареты, сигары, кальян)?

(не сужу, не оцениваю, не критикую - пишите как есть)

Не курю

1 пачка/кальян в месяц

1 пачка/кальян в неделю

Больше 2-3 пачек/кальянов в неделю

Во сколько ложитесь спать и во сколько встаете? Этого времени хватает, чтобы выспаться, отдохнуть, перезагрузиться, восстановиться??

Недостижение поставленных целей в установленные себе сроки, для вас - это?

Один или несколько вариантов ответа

Равносильно провалу, неудаче, разочарование в себе
Показатель того, что запланировала больше, чем было сил это реализовать
Показатель того, что надо было сильнее стараться, стремиться, больше действовать
Было меньше сил (физических и психических), чем надеялась, ожидала. И было больше ограничений, препятствий, которые не учла, так как не знала о них
Не повод себя ругать и расстраиваться, а лучше сделать выводы, провести анализ, увидеть зоны роста, повлиять на то, на, что могу и дальше продолжать делать.

Выберите один или несколько вариантов ответа

Ваши условия проживания

Живу с родителями на одной жил. площади
Живу с родителями, мужем/женой (партнер), детьми на одной жил. площади - все вместе
Живу вместе в другими людьми (не родственники)
Своя семья (партнер/муж/любимый + ребенок)
Живу одна/один
Другой вариант

Если у вас есть дети, то сколько и какой возраст? Кто за ними смотрит/занимается в течение дня?

Какие люди, поступки, качества, действия вас раздражают больше всего? Возможно что-то в себе раздражает?

Приведите пример Ваших ценностей/ориентиров/принципов в жизни?

Какой еще, на Ваш взгяд, важный нюанс или деталь Вы бы хотели мне сообщить?