Анкета 

нового клиента до начала терапии

 у Светланы Варфоломеевой

(реалотерапевт, психолог, аддиктолог, супервизор)

Как ранее Вы пробовали решить свой запрос?
Выберите один или несколько ответов
Какой уровень стресса у вас на работе или в том, чем занимаетесь? (0 - без стресса вообще, 10 - абсолютный стресс)?
Один или несколько вариантов ответа
Насколько Вы довольны отношениями в паре/в семье/в любви?
Выберите один или несколько ответов
Какой результат по итогам терапии хотите получить?
Выберите один или несколько ответов
Сколько алкоголя вы употребляете?
(не сужу, не оцениваю и не критикую - пишите как есть)
Сколько никотиносодержащих средств вы употребляете (сигареты, сигары, кальян)?
(не сужу, не оцениваю, не критикую - пишите как есть)
Недостижение поставленных целей в установленные себе сроки для вас - это?
Один или несколько вариантов ответа
Выберите один или несколько вариантов ответа
Ваши условия проживания

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»

Made on
Tilda