Анкета
Ваши ответы помогут сформировать персонализированный план терапии, чтобы оптимальными темпами идти к желаемому результату
1. Ваше имя
2. Из какого вы города/страны
3. Ваш возраст
Какой вид зависимости Вы бы хотели проработать?
Какой для Вас желаемый результат по итогам терапии?
Сколько часов вы спите ночью? Этого достаточно вам, чтобы полностью выспаться?
Если вы работаете, то на какой позиции, должности? (какой уровень ответственности)
Насколько стрессовая у вас работа по шкале от 0 до 10 баллов (0 - без стресса вообще, 10 - абсолютный стресс)?
Есть ли у вас семья, супруг/супруга (постоянный партнер)? Сколько лет вместе?
Сколько у Вас детей? Какой возраст?
Сколько лет у вас зависимость?
Сколько лет Вы пытаетесь избавиться от зависимости?
Что раньше помогало и на какой срок?
Есть ли опыт работы с психологом? Аддиктологом?
Сколько бокалов/рюмок алкоголя в неделю вы выпиваете?
Дата сегодня
Отправить
«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»
Made on
Tilda
